Triage

SSD ARTE IN MOVIMENTO A.R.L.
REGOLAMENTAZIONE DELLE MISURE PER IL CONTRASTO E IL CONTENIMENTO DELLA DIFFUSIONE DA COVID-19 PER SOCIETÁ SPORTIVE DILETTANTISTICHE
TRIAGE COVID-19 - AUTODICHIARAZIONE
(ai sensi degli art. 46 e 47 d.p.r. n. 445/2000)

Il/la sottoscritto/a

Nato/a a

provincia

il

residente a

Via/ V.le/ P.za

n°

indirizzo mail

DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÁ

Di non essere sottoposto alla misura della quarantena, e di non essere ad oggi a conoscenza di aver contratto il virus Covid-19 di cui all’articolo 1, comma 1, lettera c, del Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri 8 Marzo 2020.

Di non avere allo stato attuale sintomi di infezione respiratoria (tosse, raffreddore), né febbre ( > 37,5 °).

Di non essere entrato/a in stretto contatto con casi Covid-19, sospetti o confermati, nei 14 giorni precedenti la data odierna

Di aver contratto il virus Covid-19 e di risultare guarito, come da certificazione allegata alla presente dichiarazione.
Ho contratto il Covid-19 in data:

I dati personali raccolti saranno trattati conformemente al D. lgs. 101/2018

Luogo

Data

FIRMA (Per i minori il responsabile genitoriale)