Autodichiarazione Covid-19

    SSD ARTE IN MOVIMENTO A.R.L.
    DICHIARAZIONE RIPRESA ATTIVITÀ E ACCETTAZIONE PROTOCOLLI PER LA PRATICA DELLE ATTIVITA’ SPORTIVE

    Il/la sottoscritto/a

    Nato/a a

    il

    residente in

    Via/ V.le/ P.za


    Cod. Fisc

    indirizzo mail

    in possesso di tessera n°

    rilasciata da

    ed in corso di validità.

    ATTESTA

    □ Di essere in possesso della specifica certificazione di idoneità agonistica (DM 18/ 02/82)o non agonistica (D.M. 24/ 04/13) o di particolare ed elevato impegnocardiovascolare (D.M. 24/04/13), in corso di validità.
    □ di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covi d-19.
    □ di non aver riscontrato nelle ultime settimane sintomi riferibili all'infezione da Covid-19tra i quali: temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, astenia, dispnea, mialgie, diarrea,anosmia,ageusia.
    □ di non aver avere avuto contatti a rischio con persone che sono state affette dacoronavirus (familiari, luogo di lavo ro , eccetera ) o sottoposte a regime di quarantenaoisolamento.
    □ di essere a conoscenza dei protocolli emessi dagli organi di Governo, dalle Federazionidi riferimento, dagli EPS e del protocollo societario relativi alle misure di contrasto econtenimento della diffusione del virus Covid-19
    □ di impegnarsi a rispettare tutti i contenuti dei protocolli emessi dagli organi diGoverno, dalle Federazioni di riferimento, dagli EPS e del protocollo societario relativialle misure di contrasto e contenimento della diffusione del virus Covid-19.

    Nel caso non sia possibile barrare tutte le caselle dovrà essere presentata certificazione rilasciata dal proprio Medico di Base che attesti l'idoneità alla ripresa dell'attività.

    Data

    FIRMA (Per i minori il responsabile genitoriale)