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Autodichiarazione Covid-19

SSD ARTE IN MOVIMENTO A.R.L.
DICHIARAZIONE RIPRESA ATTIVITÀ E ACCETTAZIONE PROTOCOLLI PER LA PRATICA DELLE ATTIVITA’ SPORTIVE

Il/la sottoscritto/a

Nato/a a

il

residente in

Via/ V.le/ P.za


Cod. Fisc

indirizzo mail

in possesso di tessera n°

rilasciata da

ed in corso di validità.

ATTESTA

□ Di essere in possesso della specifica certificazione di idoneità agonistica (DM 18/ 02/82)o non agonistica (D.M. 24/ 04/13) o di particolare ed elevato impegnocardiovascolare (D.M. 24/04/13), in corso di validità.
□ di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da Covi d-19.
□ di non aver riscontrato nelle ultime settimane sintomi riferibili all'infezione da Covid-19tra i quali: temperatura corporea > 37,5 °C, tosse, astenia, dispnea, mialgie, diarrea,anosmia,ageusia.
□ di non aver avere avuto contatti a rischio con persone che sono state affette dacoronavirus (familiari, luogo di lavo ro , eccetera ) o sottoposte a regime di quarantenaoisolamento.
□ di essere a conoscenza dei protocolli emessi dagli organi di Governo, dalle Federazionidi riferimento, dagli EPS e del protocollo societario relativi alle misure di contrasto econtenimento della diffusione del virus Covid-19
□ di impegnarsi a rispettare tutti i contenuti dei protocolli emessi dagli organi diGoverno, dalle Federazioni di riferimento, dagli EPS e del protocollo societario relativialle misure di contrasto e contenimento della diffusione del virus Covid-19.

Nel caso non sia possibile barrare tutte le caselle dovrà essere presentata certificazione rilasciata dal proprio Medico di Base che attesti l'idoneità alla ripresa dell'attività.

Data

FIRMA (Per i minori il responsabile genitoriale)